水中ホッケー日本選手権大会
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　参加申込書

団 体 名
略 称 名 (８文字以内)（　　　　　　　　　　　　　）

代表者名

連絡担当者名（ﾌﾘｶﾞﾅ）
連 絡 先   住所  〒

           TEL                       FAX
           E-Mail
    チーム紹介文  １００字程度

                      記入者名                     　　　　　　　　　　　　　　 

           注） 監督は選手兼任可能です。

              メンバーの当日変更は可能です。